Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (KV) respektive die Grundversicherung bezahlt medizinische Leistungen im Zusammenhang mit einer Erkrankung. Im Falle von Kinderkrebs ist die Krankenkasse für die Kosten von Pflege und Behandlung zuständig, sofern kein Geburtsgebrechen vorliegt.
Es empfiehlt sich, bei der Krankenkasse eine Kostengutsprache einzuholen. Lehnt die Krankenkasse die Kostenübernahme ab, können Sie nach Rücksprache mit dem Arzt oder der Ärztin nach einer Begründung fragen. Es handelt sich hauptsächlich um Kosten für die ärztlichen Behandlungen, den Spitalaufenthalt, spitalexterne Pflege, Medikamente und gewisse Hilfsmittel. Für Kinder und Jugendliche mit einer Beeinträchtigung ist die Krankenkasse für alle Behandlungen zuständig, die nicht von der Invalidenversicherung (IV) übernommen werden.
Ab dem 20. Altersjahr ist die KV auch für von der IV übernommene Leistungen zuständig. Die KV übernimmt unter Umständen auch die Kosten für die Pflege zu Hause, sofern sie nicht von der IV getragen werden.
Welche Arzneimittel werden aus der Grundversicherung bezahlt?
Die Grundversicherung bezahlt die Arzneimittel, die ärztlich verordnet sind, im Rahmen der zugelassenen Indikationen/Anwendungen gemäss Packungsbeilage verwendet werden und in der Liste der vergütungspflichtigen Spezialitäten (Spezialitätenliste SL) aufgeführt sind. Die Kostenübernahme von Arzneimitteln der SL kann auf bestimmte medizinische Indikationen oder mengenmässig eingeschränkt werden (sogenannte Limitationen, in der SL als Limitatio L gekennzeichnet). Nicht in der SL aufgeführte Arzneimittel müssen die Patient:innen selbst bezahlen oder sie werden ihnen von ihrer freiwillig abgeschlossenen Zusatzversicherung vergütet. Der Artikel von Comparis erklärt sehr verständlich, welche Medikamente von den Krankenkassen bezahlt werden.
Off-Label-Use und Off-Limitation-Use
Die Kosten von Arzneimitteln der SL werden im Off-Label-Use (Anwendung ausserhalb der zugelassenen Indikationen) oder Off-Limitation-Use (Anwendung ausserhalb der festgelegten Limitation) grundsätzlich nicht bezahlt. Es gibt Ausnahmen, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind:
- Der Einsatz des Arzneimittels bildet eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der KV übernommenen Leistung und diese steht eindeutig im Vordergrund.
- Vom Einsatz des Arzneimittels wird ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen ist keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar.
Gut zu wissen
Am 1. Januar 2024 ist eine Verordnung in Kraft getreten, die die Kostenübernahme von Medikamenten für krebskranke Kinder in Zukunft erheblich verbessern soll. Bisher ist es so, dass die meisten Medikamente, mit denen junge Patient:innen behandelt werden, nur für Erwachsene zugelassen sind. Diese Anwendungen im Off-Label-Use fallen jedoch nicht unter die amtlichen Indikationen. Deshalb werden sie nur im Rahmen einer Ausnahmeregelung bei der Krankenkasse oder der IV und unter bestimmten Bedingungen zurückerstattet. Davon betroffen sind circa 90 Prozent aller Arzneimittel, die bei krebskranken Kindern und Jugendlichen zum Einsatz kommen.
Was ist Swissmedic?
In der Schweiz dürfen nur Medikamente auf den Markt kommen, die den gesetzlichen, international harmonisierten Anforderungen an Sicherheit, Wirksamkeit und Qualität genügen. In der Schweiz entscheidet Swissmedic, das Schweizerische Heilmittelinstitut, aufgrund einer eingehenden Prüfung, ob ein Medikament den gesetzlich vorgeschriebenen Anforderungen entspricht und zum Verkauf zugelassen wird. Das Bundesamt für Gesundheit nimmt nur Medikamente in die SL auf, die von Swissmedic geprüft und zugelassen sind.